促进社区（乡村）医疗卫生事业发展的几点建议（严壮志）

促进社区（乡村）医疗卫生事业发展的几点建议

    农村和城市社区医疗卫生事业（以下简称社区医疗）关系到人民群众的身体健康，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点，也是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。上海市党委和政府历来重视社区医疗工作，从1998年在长宁、浦东、静安、闸北和卢湾等五个城区进行社区医院试点开始，到2003年底已在中心城区建立了95所标准化社区卫生服务中心，旨在提供以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健以及诊治常见病、多发病和治疗诊断明确的慢性病等基本医疗服务。尽管上海社区医疗事业起步早和发展快，但是从人民群众日益增长的健康需求来看，仍然存在较大差距。根据我们最近对部分乡村医院和社区医院的实地走访和问卷调查，概括起来主要存在以下问题。
    一、资源配置不合理，经费投入不足
    1. 资源配置不合理，城乡差距过大，地区差距有增无减，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。群众患病在当地难以有效就诊，都要到大医院去，造成大医院人满为患而一些社区医院门可罗雀。
    2. 经费投入不足, 造成设备不能更新，配套设施不能跟上，基础设施和医疗仪器设备陈旧而且缺乏必要的检测检验手段。仅有的一些基本医疗仪器和设备大部分陈旧和质量差。在我们所调研的社区医院中，最新的仪器也是5、6年前添置的了，有些甚至连血气分析仪都没有，用的是常规的显微镜，而且这些显微镜也已用了40几年了，病房里连最基本的呼叫器也没有，因此病人在挂点滴时需要有人陪同。经费投入不足,也影响人才的培养和引进，新的服务项目的开展。甚至在一些医院，拖欠员工工资，拖欠物业管理费用，拖欠药厂和医疗设备公司费用等现象也有发生。
    3. 经费保障机制不完善，约有一半的经费靠医院自己创收。城乡社区医院之间有关医保报销额度的政策也不平衡。
    二、人员整体素质不高，人员编制不合理
    人员素质不高，缺乏高水平的卫生人才和全科医师，人员配备结构不合理。全市从事社区医疗的6666名临床医生中，尽管80%已取得医师职称，但是初、中、高级医师结构比例不合理，高级职称医师只占临床医师总数的2.9%；总体学历状况更显偏低，具有大学本科学历的只占14.5% ，中专学历约占三分之一。乡村两级缺乏稳定的疾病预防控制专业人员。在我们调研的一家社区医院，在编职工54人，卫技人员47人，占87%，大专以上学历18人，占卫技人数38%，目前在读大专学历人员10人，中级职称卫技人员12人，临床医生17人。在所调研的社区医院中，全科医生培训率最高的为70%，最低的连10%也不到。
    三、管理机制落后
    1. 存在"以药养医"、药品价格"虚高"和不必要的检查和药物等乱收费问题。我们在调查中曾询问过几家社区医院院长，他们也承认其医院过多或少地存在这些现象。主要原因是医院没有资金，医院甚至连员工的工资都发不出来，为了生存，为了盈利，他们会让病人做一些不必要的检查包括重复检查，他们会给病人开一些不必要的药物包括开一些利润比较高的药物等等。据他们所说，他们这么做，无非是为了使医院盈利，有能力去提高医院的整体素质。如果政府的政策更倾向于医院，资金及时到位，让医院能够添置更多更新的仪器和药物的话，他们也没必要通过"乱收费"来提高医院的竞争能力。
    2. 药品目录太少，一些慢性病、常见病的常用药，廉价优质药还需到大医院去开。
    3. 存在拿四种"回扣"（即药品回扣、手术回扣、介绍病人回扣、检查回扣）的腐败问题。
    4. 病历管理混乱，存在"美化病历"等现象。
    为促进本市社区医疗卫生事业的健康和全面发展，使我们的社区医疗机构真正成为一个功能完备效用显著的社区医疗中心，肩负起社区居民医疗教育、预防、医疗保健、治疗，设立个人医疗档案，24小时提供全科、全程的服务，居民的常见病、多发病大多可以在这里解决，也可以做到慢性病治疗和预防，使社区里的每个人享受到贴身医疗服务。我们建议政府部门在以下这些方面采取措施。
    一、加大投入，合理配置资源，杜绝浪费
    为推进城乡一体化的医疗卫生体制建设，建立一个覆盖全市的公共卫生服务和基本医疗保障体系。需加大对社区医疗的投入，加强基础设施的改建和医疗仪器设备的更新，使社区医院能够承担包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育在内的公共卫生服务和提供绝大部分的常见病和多发病所需药品和诊疗手段的基本医疗服务。保障社区医疗经费，要求制定适应社区医疗卫生基本需求的有关经费标准，市和区县两级政府根据职责共同负担经费并负责落实。要把社区医疗卫生发展的主要任务和工作纳入到各级政府的考核内容之中，建立层级工作责任制，强化监督，积极推进城乡一体化的社区医疗卫生体系建设。
    通过医保政策扶持，拉开医保报销比例等办法来扩大社区、乡村医院和大医院就诊费用的差距，既可减少群众的医疗费用支出，又能合理分流病人。社区医院侧重预防，如果没有政府或其他部门的补贴，社区医院将更难生存。我们希望上海市政府每年用于个人预防保健的补贴在每人15元的基础上继续提高，而且在医疗报销时社区医院报销的比例继续提高。
    加大投入的资源一定要合理配置，经费投入要向人口导入区和医疗资源薄弱社区倾斜，但同时要杜绝浪费，让有限的资源得到最大限度的效益。为此建议以区县为单位首先进行资产清查，摸清家底，成立专家组为社区医院进行定位，在此基础上制定基础设施和医疗仪器设备的基本要求目录，各区县将其纳入财政预算，设立实现达标的具体时间。
    二、建立健全人才培训培养机制，提高社区医务人员水平
    就我们对"患者挑选医院最看中什么"的调查中，占主导因素的、影响患者就医的一个主要原因是医院的医术水平。这也是为什么大医院总是人满为患，小医院却少人、甚至无人问津的一个原因所在。
    提高社区医疗技术的当务之急是建立健全人才培训培养机制。首先加强和完善乡村卫生组织建设，合理解决乡村卫生人员待遇，推进乡村医生职业医师化，建立和完善乡村卫生所必须承担预防保健工作的机制与管理办法。第二，加强全科医生的培训，对于在职的社区医生建立一套完善的培训制度，由区县卫生部门组织轮训和规定每人每年必须完成一定的培训时间。第三，在医科院校中设立专门培养社区全科医生的专业，多培养一些适合在基层工作的全科医生，为社区医疗培养后备人才。各医务护理专业优先面向社区医疗机构，在取得专业资格的条件中加入要有社区医疗机构服务的工作经历，以提高社区医疗护理服务的专业水平。第四，引导和鼓励大医院医生通过远程医疗等手段加强对社区医院的培训和指导，特别是对乡村医院的对口支援，采取措施促进城乡社区医疗德均衡发展。
    三、加强信息化管理，提高管理水平和资源使用效率
    虽然政府加大了对公共医疗的投入，但需求与投入之间的缺口在一定时期是会存在的，让社区医疗成为以公益性为主的医疗机构，服务于社区群众，就必须提高我们有限的医疗资源的使用效率，加强管理，提高效率，因此，建议以区县为块，建立药品的信息化管理，各医疗机构进行信息联网，建立统一药品库存管理，对本区内的各社区医疗机构进行药品的配送，取消目前的以各医疗机构为单位，进行的药品采购销售库存管理，彻底让社区医疗机构与药品的销售脱钩，加强资金流动，以有限的资金建立更为完善的药品目录。
    加强病人病历的信息化管理，以全面实行电子病历为目标，结合卫生部《全国卫生信息化发展规划纲要〔2003-2010年〕》精神，加快社区医疗及其信息网络系统的建设。
    四、加强医德医风建设，提高服务质量
    加强社区医生培养和管理，提高社区医生思想道德和业务水平，改善其工作和生活条件。可以借鉴雁田医院的"奉献一分钟"活动，加强医德医风建设，提高医院服务质量，提高医院整体素质，满足病人的需求。
    五、加强科研攻关，实现社区医疗的可持续发展
    开展适合我国经济发展水平和群众承受能力的、可持续发展的公共卫生政策、医疗服务模式和标准的研究，研究和制定社区医疗的基本装备目录，组织和引导相关产业、科研院所和医院联合攻关，研究与开发安全、廉价和高效的医疗仪器和设备，实现可持续发展。

    附录：雁田医院的"奉献一分钟"活动
    奉献一分钟：每天提前一分钟上班，门诊医务人员可以衣冠整洁，工作台面整洁，从容地尽早接待病人，特别是未吃早餐需作血糖、肝功能、钡餐等检查的患者，还有那些上学的学生。病房医生可以及时交接班，查房时间充足，医嘱出得早一些，护士可以尽早进行护理活动，其它各科室、部门提前一分钟上班，可以清点各自的日常工作用品，有条不紊地开展工作。
    奉献一分钟：每天下班晚走一分钟，可以避免医生之间、医患之间发生矛盾，特别是在医生已经开出检查单和治疗单，需要再处理的病人，延误自己一点时间，把自己份内的事处理好，如各项检查单、各项记录等，病人及接班医生均满意。奉献一分钟，避免急着下班，草率了事、检查不仔细、记录不全面，预防医疗差错。
    奉献一分钟：从心理上已告诫全院职工，不要怕牺牲自己的时间，不要因为争那么一点点时间，而引起麻烦，把自己份内的事做好，增加工作人员相互之间理解，支持要以病人为重，方便病人，满意于病人。
    奉献一分钟：从制度上明确至少不能迟到早退，不能匆忙草率，要求各项工作有条不紊，严格规范医疗操作规程，奉献一分钟是执行劳动纪律、规范医疗操作、避免医疗差错、提高医疗质量、服务质量的好举措。明确奉献是经济效益、社会效益的保证。

严壮志